scrisoare medicala Italia-17.09.2009

24/02/2010

 

Traducere din limba italiană

                                    FUNDAŢIA „CENTRO S. RAFFAELE – MONTE TABOR”

INSTITUTUL DE INTERNARE ŞI TRATAMENT CU CARACTER ŞTIINŢIFIC

SECŢIA OPERATIVĂ DE HEMATOLOGIE

ŞI TRANSPLANT DE MĂDUVĂ OSOASĂ

Director dr. Fabio Ciceri

 

RAPORT CLINIC

 

Milano, 17/09/2009

Celor competenţi

Raportul clinic al doamnei Ciobanu Magdalena Gabriela născută la data de 11.10.1979 (29 ani) cu domiciliul în Bucureşti str. Vlahita nr. 1 (România), telefon mobil 347-3458388,  telefon România 0040722252021.

Grupa sanguină: A Rh pozitiv, Ref. 07/6739 DONOR 0 Rh pozitiv

Diagnostic: limfom Hodgkin stadiul IV

Diagnostic: pacienta suferă de limfom Hodgkin tratat în recidivă post transplant aploidentic de celule staminale cu 2 cicluri chimioterapeutice  conform schemei MOPP

Rezumat anamneză:

Alergie la ciprofloxacină.

Limfom Hodgkin stadiul IV.

Iunie –decembrie 05: 6 cicluri de ABVD + RT mediastin (40 Gy tot) ž PD

Decembrie 05 –februarie 06: 1 ciclu EVA + 2 cicluri BEACOPP

Aprilie –iunie 06: 3 cicluri Stanford Vž SD

Iunie –Noiembrie 06 : 4 cicluri schema Dexa-(B)EAM + 1 ciclu VP16-AraC-Dexametazon ž PD

Decembrie 06: 1 ciclu DHAP  ž RP

Februarie –Martie 07 : 2 cicluri ICE

Martie-aprilie 07: Ara-C 2g/mp pentru două zile ž VGPR

Mai 07 – transplant aploidentic conform protocolului IL-10

Iunie 07 : reactivare CMV ž valganciclovir şi foscarnet

Iulie 07 : mărirea cotei host  ž program FC+DLI

August 07: mărirea valorii host žFC+DLI

Septembrie 07: GVHD şi pneumonie, internare 1Q

Octombrie 08: recidiva ž MOPP

Ianuarie – Februarie 09: 2 cicluri MOPP ž RP

Iunie 0:  PD cutanat şi mamar stâng žRTžRC

Anamneză:

- Iunie 2005: diagnostic de limfom Hodgkin, scleroză nodulară, stadiul IV B cu implicare pulmonară a peretelui toracic drept şi hepatomegalie GB 26.4, Hb 12, PLT 691, LDH 559 (vn 313-618). Tomografie computerizată a întregului corp: limfoadenomegalii mediastinale şi laterocervicale stânga, localizare pleuropulmonară şi la peretele toracic. HIV negativ.

- Iunie –decembrie 2005: 6 cicluri de ABVD + RT asupra mediastinului (40 Gy)  ž progres boală

- BOM (Octombrie 2005): negativ pentru localizarea bolii.

- Decembrie 05 –februarie 2006 Un ciclul de CT conform schemei EVA + 2 cicluri de CT conform schemei BEACOPP.

În februarie 2006 pneumonie tratată prin terapie cu antibiotice. PFR: disfuncţii ventilatorii de tip restrictiv cu  scăderea VEMS şi CV. Bronhoscopie + lavaj bronşic: ndp. BAL: negativ

Aprilie –iunie 2006: 3 cicluri de CT Stanford V. Biopsie limfonodulară (20/6): persistenţă boală: HD evoluat în histotip cu celularitate mixtă.

Iunie –Noiembrie 06 : 4 cicluri  de CT conform schemei Dexa-(B)EAM + 1 ciclu cu Etoposid-AraC-Dexametazon ž TC torace (30/11) adenopatie la nivel clavicular, axilar, pectoral mare şi mic stâng, leziuni nodulare în parenchimul pulmonar bilateral ž PD

Decembrie 06: 1 ciclu de CT conform schemei DHAP.

Ianuarie 2006: TC torace (după DHAP, înainte de 2 ICE): rezultate RT, fără semne de boală la nivel pulmonar şi mediastinal, persistenţa tumefacţie în regiunea supramamară stânga cu diametru maxim de 4 cm žPR.

Februarie –Martie 07 : 2 cicluri ICE. NB. Doză totală adriamicină primită 500 mg/mp.

Boala s-a demonstrat chimiorefractară progresând în timpul terapiei; a fost reconfirmată din punct de vedere histologic (scleroză nodulară, depleţie limfocitară).

În România i s-a indicat transplant alogenic. Pacienta nu a avut donatori familiari HLA –identici şi s-a făcut o cercetare preliminară cu probabilitate redusă de a găsi un donator înregistrat.

În schimb a fost încredinţată Institutului nostru cu programul de continuare a terapiei şi s-a evaluat eligibilitatea de transplant din partea unui donator familiar aploidentic.    

Aprilie –Mai 2007: 26/03-02/04) internare în secţie, Solvenţi pentru ciclul de chimioterapie cu Ara-C-2 g/mp bid pentru două zile (total 4 doze). Se semnalează o reacţie probabilă la Ara-C (apariţia febrei) rezultată după tratamentul cu Dexametazon.

Reevaluare înainte de transplant PET (16/04): studiul indică raporturi limfonodulare inghinale în stânga de natură flogistică, deşi nu se poate exclude cu siguranţă o altă natură. TAC (TOMOGRAFIE AXIALĂ COMPUTERIZATĂ) tb (20/04): fibroză actinică. În sediul mediastinal componentă hipodensă de 3 cm * 1.5 (rest fibrotic, hiperplazie timică). Ecografie abdominală (19/04). Ficat cu arie hiperecogenă (2 cm) în sediul periportal cu aspect  steatozic, căi biliare, colecist, pancreas, splină, rinichi şi vezică în limite normale. Nu prezintă adenopatii lomboaortice şi pelvice. Ecocardiogramă (19/04) FE 60%. În limite normale. PFR uşor deficit obstructiv, o severă reducere a valorilor DLCO RM encefal smc (26/04) în limite normale.  

CONDIŢIONARE: 26/4 ciclu CT de condiţionare cu Treosulfan 14 g/mp G-6 žG-4 . Fludarabina 30 mg/mp G-6 žG-2; ATG 5 mg/kg,  G-6 žG-2; Rituximab 500 mg G-1; TBI 200 Gy G 0.

Profilaxie antimicrobică: Gancycovir 5mg/kg/12h (DT 300 mg) de la G-6 la G-2. Aciclovir 800 mg x 2 zile de G-1, V-Fend 200 mg 12 h de G-6, Augmentin 1 g/8h G-10.

TRANSPLANT. La data de 02/05 şi 03/05 reinfuzie PBSC de la un donator familiar aploidentic pentru un total de 9.78 *106 CD34 kg+/- kg şi 06 *104 CD3/kg.

COMPLICAŢII. Din 06/05 apariţia unei hiperpirexii cu mărire a indicilor de flogoză fără semne infecţioase. S-a impus terapie antibiotică empirică cu spectru amplu (Merrrem 1 g/8h şi Gentalyn 400 mg/zi cu beneficiu. Apirexie din 09/05. Din 18/05 hiperpirexie. S-a impus terapie antibiotică empirică cu Avocin 3g/6 h şi Dalacin 600 mg/8 h. Apirexie din 21 05. Controale Rx torace negative. În data 24/05 hiperpirexie în asociere cu durere şi flogoză în CVC. Prin urmare s-a impus terapie antibiotică cu Augmentin 1g/8h şi Targocid 400 mg/zi şi s-a îndepărtat CVC.

Iunie –Iulie 2007

COMPLICAŢII INFECŢIOASE POST-TRANSPLANT: 28/5 pentru CMVp65 a început terapia cu volganciclovir per os apoi din cauza non-răspunsului s-a trecut la terapie intravenoasă (internare în Ville Turro). Pentru mărirea DNA-CMV s-a impus terapia cu Foscarnet intravenos (internare IQ 6-14/07)

REEVALUĂRI boală:

Reevaluare + 30 (28/05); TC: RC (5/06) AM:RC, Citogenetică; 46, XY; BOM: RC; Chimerism FISH 400/404 M, 4/404 F; HLA 90-99% donor; STR 100% donor.

Reevaluare + 60 (3/07); PET: RC, Ecografie abdominală: RC; AM neinfiltrat limfoid. BOM celularitate redusă, diseritropoieză Citogenetică: 44 (46, XY), 3 (46, XX), 3 (cariotip complex şi monozomie X), chimerisme FISH: neefectuată; HLA pe măduvă 70-90% donor, STR pe măduvă 85-90% donor.

Reevaluare + 90(30-07); PET: RC; AM; diseritropoieză, blasti 2% neinfiltrat limfoid; BOM celularitate redusă, diseritropoieză. Citogenetică (referat verbal): 48 (46, XY), 2 (cariotip feminin, rearanjament greu evaluabile. Chimerisme FISH: în curs. HLA pe măduvă 70% donor; STR pe măduvă 70-30% donor. Chimerism în sânge periferic sortat (referat verbal) CD2 + 100% host CD13 + 100% donor.

După discuţia colegială, luând în considerare:

- Mărirea cotei host pe măduvă.

-  Chimerismul în sânge periferic sortat limfoid 100% host şi sortat mieloid 100% donor.

-  Prezenţa de metastaze cu cariotip complex (în citogenetică pe măduva de + 60) şi de 2% blasti (la evaluarea medulară de +90) atribuibile host (pacientă tratat de mai multe ori şi citogenetică pre-donaţie a donorului normal).

Se decide tratarea pacientului cu terapie imunomodulantă FC (Fludarabina 30 mg/mp 1-3 zile; Ciclofosfamida 300 mg/mp 1-3 zile) urmată de reinfuzie de limfocite de la donator (DLI 1 x 105 CD3 + /Kg). Disponibile MolMed 5.8 x 106 CD34+/Kg (pentru 83 kg) şi 6.4 x 106 CD 34 +/Kg (pentru 75 kg). Bancă de sânge disponibilă  HSR 3 saci de 2.39 x 106 CD34+/Kg neselecţionate.

 (08-10/08) terapie conform schemei FC (Fludara 30 mg/mp + CTX 300 mg/mp x 3 zile (bine tolerat)

-13/08 Infuzie limfocite ale donatorului familiar apolidentic (DLI), păstrate în precedent în total 1.0 x 10^5 CD3+/Kg total.

- 28/8. TC torace. (5/9) densitate parenchimatoasă pentru ambii lobi pulmonari inferiori, compatibili cu flogoza.  Din 7/9/2007 începe tratamentul cu Cefixoral.

- Septembrie/Octombrie 2007 (13/9) Sorting HLA CD 2 full donor, CD 13 full donor

- 3/9/2007 pozitivitate CMVDNA, începe tratamentul cu gancyclovir per os.

- 5/9/2007 apariţia icterului.

- din 08/09 până în 05/10/07 Internare 1Q. Tp imunosupresivă combinată (steroid, sirolimus, remicade, 3 administrări) pentru GVDH cu implicaţie multiorganică (intestinală, veziculară, oculară) tp antiviral pentru prezenţa citomegalovirozei. Terapie antibiotică din 07/09 până în 14/09, terapie antibiotică cu Rocefin şi BBK8. Din 14/09 până în 27/09 terapie antibiotică cu levofloxaciona. Din 14/09 până în 3/10 Ambisome.

Beneficiu clinic. Biopsie hepatică nesugestivă pentru GVHD (lipseşte raportul medical, comunicare telefonică). Se semnalează o reducere rapidă a bilirubinemiei în coincidenţă cu suspendarea medicamentelor antivirale (ganciclovir) şi antimicotice (amfotericina liposomală) (hepatită virus nespecifice? Toxicitate de la medicamente suprapusă?). Ecografie abdominală (08/09): ficat uşor steatozic. Raporturile rămase în limite normale. Rx torace (08/09): în limite normale. Biopsie hepatică (21/09) : buletine neorientative. Control ocular: GVHD ocular bilateral.

- Nu s-a efectuat evaluarea medulară şi a bolii  + 1 lună de la DLI.

- Octombrie 2007 (17/10/2007): reevaluare medulară +  2 luni post DLI: AM măduvă hipocelulară; VNTR: Full donor; HLA full donor; FISH 300 nuclee XY; Citogenetică 46 XY, IF şi BOM: RC. Efectuare sorting asupra sângelui periferic (25/10) HLA şi STR CD2 şi CD13 full donor.

PET (12/10): RC

Noiembrie 2007 (05/11) Tomografie computerizată smc: la data de 5/09/07 nu se recunosc densităţi atenuate de parenchim la loburile inferioare. Intensitate scăzută la lobul inferior stâng cu diametrul < 1 cm. Rezultate actinice neschimbate prezente în paramediastinul plămânului drept. Fără adenopatii mediastinice. Puţin mai evidentă lama subţire de revărsat pericardic cu distensia recesurilor pericardice superioare. Se suspendă tratamentul Deltacotrene din data de 08/11.

8/11: ecocolordoppler: negativ

9-17/11/07: internare la Ville Turro pentru terapie intravenoasă cu foscarnet pentru reactivarea CMV.

Luând în considerare datele PET se începe tapering-ul imunosupresor. Din cauza creşterii AST/ALT şi a măririi stazei hepatice se suspendă tapering-ul.

Decembrie 2007: 17/12/07: ecocardiogramă: FE 60% o uşoară mărire a lichidului pericardic lipsit de semnificaţie hemodinamică.

Ianuarie 2008: reevaluare medulară: AM: RC: BOM: RC hipoplazie de grad uşor: chimerism HLA şi VNTR full donor, citogenetică 46XY. Ecografie abdominală: negativă.

Martie 2008: Tc pentru întregul corp în România (5/3): în 5/11 HSR neschimbat, fibroză mediastinală post radioterapie, fără adenopatii în mediastin, ficat, splină, rinichi, pancreas în limite normale. Fără adenopatii abdominale.

Aprilie 2008:

PET 24/04: Vagă captare la peretele toracic anterior stâng la nivelul muşchiului pectoral, raport cu semnificaţie funcţională dar cu o evidenţiere remarcabilă. Se semnalează de asemenea o captare intensă a trasorului la nivel abdominal, raport ce poate aparţine ca o primă ipoteză unei captări nespecifice intestinale.

Fără alte anomalii de distribuţie ale trasorului în regiunile corporale neinvestigate. CONCLUZII: raport la peretele toracic stâng în regiunea descrisă cu o posibilă semnificaţie funcţională şi un control important.

Reevaluare Medulară 29.04: AM negativ pentru infiltrat limfoid patologic, IF 20% limfocite, BOM: fără localizare în limfom, chimerisme HLA asupra BM: 100% donor. Citogenetică 46 XY 70/70, FISH nuclee masculine, nuclee feminine.

Mai 2008

Rx toracic 02.05: îngroşare paramediastinală dreapta cu posibile rezultate actinice, fără îngroşări semnificative actuale, fără imagini de revărsat.

Eco mamară bilaterală 07/05: la stânga cadranului supero-medial arie estinsă cu ecostructură neomogenă de 4 cm cu caracteristice suspecte, fără adenopatie.

La data de 9/05 s-a suspendat Sirolimus în ipoteza recidivării bolii comunicată pacientului.

TC TB cmc 13/05: fără leziuni pleuroparenchimale pulmonare, cu excepţia rezultatului RT; fără inf mediastinale, axilare, mamare interne, 2 inf. de 2 cm în hilul pulmonar drept, muşchiul mare pectoral cu densitate difuză, cu componentă hiperdensă slab delimitată, extinsă în sens craniocaudal pe circa 10 cm, cu anumite structuri vasculare arteriale interne hipertrofice (localizare boală, Inflamaţie?) – care nu a fost evidenţiată la TC din 5/11/2007 şi din 5/3/2008. La nivel hepatic cranial al hilului arie hipodensă cu margini imprecis delimitate de 2,5 cm, neevidenţiabile la controlul din 13/8, cu posibilă semnificaţie secundară, analog formaţiunii segmentului V.

RMN toraco – mediastinal (30/05). Examenul confirmă o alterare difuză a structurii şi densităţii de semnal al muşchiului mare pectoral stâng, mai evident la nivelul planurilor ce trec la nivelul manubriului sternal, în partea centrală a muşchiului. Muşchiul cu densitate redusă faţă de cel contralateral, difuz edematos după infuzia substanţei de contrast, vascularizaţie marcată ce evidenţiază în acest context formaţiuni nodulare cu diametrul maxim de 1 centimetru, vascularizaţie periferică cu componentă centrală. Edem de ţesut adipos înconjurător fără evidenţiere de interesare a structurilor extramusculare adiacente. Tabloul prezentat prin caracteristicile descrise este suspect mai ales unor localizări de boală (infiltrat limfangitic muscular? cu alterare inflamatorie (a fost deja programată cateterizarea bioptică chirurgicală). Se asociază aspect reticular, îmbibat cu ţesut adipos în cavitatea axilară omolaterală unde se găsesc câţiva limfonoduli mici fuzaţi cu caracteristici morfologice de tip reactiv. Fără adenopatii între muşchii pectorali şi supraclaviculari stângi.

Biopsie leziune pectorală stânga (11/6): ţesut fibroadipos indemn de neoplazie.             

 (14/08/08): RM torace şi mediastin cmc: cf. 30/5 îngroşarea muşchiului mare net redusă astfel încât prezintă o intensitate de semnal mai puţin neomogenă. Persistă recunoaşterea edemului muşchiului cu o reprezentare redusă a formaţiunilor nodulare semnalate. În special sunt recunoscute cel puţin două leziuni rotunde (<1cm) lateral, la nivelul unui plan ce traversează articulaţia manubriu – corp sternal. Edem redus al ţesutului adipos semnalat în precedent. Fără imagini ale ţesutului adipos la muşchi sau adenopatii lecoregionale. Puţin redusă îmbibarea ţesutului adipos axilar; persistă recunoaşterea anumitor limfoame mărite, probabil cu o semnificaţie reactivă. Reevaluare medulară:  (14/8): BOM negativ pentru localizarea limfomului, uşoară disematopoieză AM corespunzătoare celularitate globală, uşoară displazie. IF non clusters. Citogenetică 46 XY 60/60 metafaze. FISH 300 nuclee masculine.  Chimerism HLA 100% donor. Chimerism STR 100% donor.

- Septembrie 2008: Ecografie mamară stânga (29/9) (Bucureşti): la nivelul cadranelor superioare se evidenţiază o masă pseudotumorală situată în muşchiul pectoral cu structură neomogenă cu aspect global fibrilar caracteristic muşchiului. Grosimea maximă 18 mm, nodul hiperecogen 5.5 x 5.7x 6.3 mm. De monitorizat în timp. De notat că se pot identifica structuri cu aspect net nodular, cea mai mare de 16 x 9 mm situate spre prelungirea axială, fără adenopatii certe la nivel axial stânga.  

Octombrie 2008 : Părere chirurg toracic  (dr Pugliasi) 20/10: ţesut pectoral cu consistenţă mărită, se apreciază două nodularităţi în situ. PET tbs neomogen captarea trasorului în corespondenţa muşchiului mare pectoral stânga, asociat cu captarea focală la nivelul cavităţii axilare omolaterală, cu o persistenţă limfonodulară verosimilă. Acumulări la nivel limfonodular paratraheal dreapta şi pretraheal la nivelul III aproape de diafiza humerală stânga şi în corespondenţă cu cei doi noduli pulmonari ai lobului inferior stânga. Sunt prezente de asemenea captări de semnificaţie limfonodulară la nivelul iliacului extern stânga, obturator şi inghinal bilateral. CONCLUZII: studiul indică raporturi cu caracteristici metabolice de tip substitutiv la nivel muscular, pulmonar şi scheletic descrise mai sus. A fost efectuată o reexaminare chirurgicală: infiltrare masivă a muşchiului pectoral din partea substanţei de culoare alburie.

Biopsie muşchi mare pectoral (28/10): localizarea muşchiului de limfom, compatibil cu limfomul Hodgkin. Celule Reed-Sternberg şi variantele lor imunoreactive pentru CD30, slabe pentru PAX -5 negative pentru CD15.

- Noiembrie 2008: TC tb cmc efectuată în România (traducere din română) la nivelul câmpului pulmonar stâng evidenţiază nodule parenchimatoase parţial excavate cu leziune de diametru maxim situate în segmentul apico-dorsal cu diametrul de 24 mm; în segmentul dorsal lob pulmonar superior dreapta şi în lobul inferior dreapta se evidenţiază un şir de leziuni nodulare excavate cu nodule de câţiva cm; ţesut fibros paramediastinic infiltrat difuz la nivel pectoral stânga. Adenopatie axilară stânga cu diametrul de 15 mm – multiple nodule la ambele câmpuri pulmonare parţial necrotizate; infiltraţie nodulară a peretelui muşchiului pectoral stânga; adenopatie axilară stânga.

- Decembrie 2008: Internare CLS pentru febră. Din 3/12 începe terapia antibiotică cu cefriaxonă. Toate examinările infecţioase au avut rezultat negativ. Prin urmare se impunea iniţial o terapie steroidiană (din 10/12) obţinându-se astfel un răspuns clinic imediat (fără febră) şi de laborator. Din 16/12 I ciclu chemioterapic conform schemei MOPP  (Mecloretamina 6mg/mp 1,8 g – DT 22 mg, Vincristina 1.4 mg/mp max 2.0 mg zi 1,8 g- DT 4 mg. Procarbazina 100 mg/mp 1-14 –DT 2.250 mg. Prednison 40 mg/ mp 1-14 zile). Din 23/12 II parte I MOPP.

- Ianuarie 2009 – Internare în România pentru neutropenie febrilă: în timpul internării a urmat un tratament cu Tienam şi Targosid în asociere cu G-SCF. Apiretică din 10/1. Rx toracică (15/1): micronodularităţi difuze bilateral. 19/1 din cauza febrei începe terapia cu Augmentin şi Zitromax.

În urma discuţiei colegiale din 27/1 se decide continuarea schemei chemioterapice MOPP cu doză redusă pentru 4 cicluri cu reevaluarea bolii după ciclul II MOPP. S-a evaluat de asemenea eventuala pozitivitate  a CD20 la biopsie pentru introducerea terapiei cu Rituximab. La încheierea celor 4 cicluri trebuie să se evalueze RT sau add back CD34 + tatălui ( crioconservate). În caz de PD post MOPP contactaţi „INT” pentru inhibitorul histon- deacetilaza. Din 30/1 al II-lea MOPP cu dozaj redus.

- Februarie 2009 (6/2). Partea a II- a celui de-al II MOPP. (19/2) PET tb: răspuns metabolic parţial la boală.

 

Cazul a fost discutat cu dl. Dr. Ferreri: ca urmare a răspunsului favorabil al bolii la tratamentul chimioterapic în curs se decide continuarea chimioterapiei cu MOPP pentru alte două cicluri. În cazul în care persistă pancitopenia condiţionată de întârzierea excesivă a tratamentului trebuie să se evalueze modificarea terapiei.

Martie 2009: luând în considerare dificultăţile motorii cu astenie profundă la membrele inferioare pacienta efectuează un control neurologic cu indicaţia de a executa rahicenteză diagnostică.

23/03 a fost efectuată rahicenteza diagnostică la care rezultatul a fost negativ.

Aprilie 2009: ¼ Luând în considerare simptomatologia neurologică la indicaţia doctorului Fazio începe terapia cu steroid (3/4 deltacortene forte 60 mg pe zi timp de douăzeci de zile apoi terapia se va reduce).

03/04 PET: RC

07/04 PFR deficit uşor obstructiv.

Mai 2009: 15/05/09 apariţia nodulilor cutanaţi. Cadran stâng intern. La 29/05 a efectuat ecografie mamară în concordanţă cu localizarea bolii. La data de 28/05 pacienta a efectuat de asemenea TAC la nivelul întregului corp: reducere netă a tuturor secţiunilor descrise mai sus la TAC din 4/12/2008.

Iunie 2009: ciclu RT din 16/06 până în 9/07, 18 şedinţe pe localizări cutanate.

August 2009: PET (17/08) se dovedeşte apariţia acumulării trasorului de corespondenţă cu nodulul ce se evidenţiază la nivel axilar drept/ marginea laterală a muşchiului pectoral omolateral. Se semnalează de asemenea o captare neomogenă la nivelul hemisacrului  stâng aproape de articulaţia sacro-iliacă, raport care în lipsa unui echivalent clar anatomic în examinarea contextuală TAC apare o atribuire etiopatogenetică  şi necesită control pentru confirmare (flogoază? Altceva?): se asociază o captare mică şi circumscrisă la creasta iliacă contralaterală, semnificaţie incertă patologică actual. Nu se evidenţiază o acumulare în corespondenţa nodulurilor mici, la limitele inferioare de rezoluţie, evidenţiabile la nivel pulmonar bilateral (proces flogistic? Leziuni repetitive?).

CONCLUZII: studiu PET sugestiv pentru recidiva bolii la nivel axilar drept ce necesită confirmare; raportul medical scheletic la nivelurile descrise ce necesită un control special; raportul medical pulmonar ce necesită de asemenea un control special. Se anexează documentaţia iconografică.    

Dr. Marta Bruno Ventre

Dr. Silvia Govi

Dr Andres J.M. Ferreri -  Semnătură indescifrabilă

Dr Matteo Carrabba    – Semnătură indescifrabilă                                                                   

 

Ştampila Institutului Ştiinţific San Raffale,Unitatea operativă de Hematologie

Spitalul S. Raffaele

Secţia de Oncologie medicală

Tel. 02 26437609

Traducere din limba italiană

 

                                    FUNDAŢIA „CENTRO S. RAFFAELE – MONTE TABOR”

INSTITUTUL DE INTERNARE ŞI TRATAMENT CU CARACTER ŞTIINŢIFIC

Milano, 17/09/2009

 

Celor competenţi

 

Se certifică prin prezenta că dna Ciobanu Magdalena Gabriela născută în România la data de 11/10/1979 suferă de Limfom Hodkin diagnosticat în Iunie 2005  şi este sub observaţia unităţii noastre operaţionale.

În Mai 2007 pacienta a fost supusă unui transplant alogen. Din decembrie 2008 a început ciclul de chimioterapie conform schemei MOPP pentru recidivă şi apoi în lunile Iunie şi Iulie 2009 a efectuat ciclul de radioterapie. 

La ora actuală pacienta necesită săptămânal follow up clinic, biochimic şi instrumental pentru alte 12 luni.

Vă stăm la dispoziţie pentru alte informaţii la telefonul 02-2643-3903. 

Cu stimă,

Dr. Marta Bruno Ventre

Cod fiscal FRP NRS 62M22 Z600E

Semnătură indescifrabilă

 

Ştampila Institutului Ştiinţific San Raffale,Unitatea operativă de Hematologie

Spitalul S. Raffaele

Secţia de Oncologie medicală

Tel. 02 26437609

H SAN RAFFAELE

Str. Olgettina 60 ● 20132 Milano Italia ● Telefon 022643 1  ● cod fiscal 03064280153

Fericireeee…Am ajuns la Mansastirea Ghighiu

23/02/2010

Sunt tare fericita pentru ca  am reusit sa ajung la Manastirea Ghighiu. A fost exact cum m-am asteptat,un loc unde domnea linistea. Maicutele sunt foarte prietenoase. Mi-am promis sa revin cat de curand posibil. Doamne ajuta !!!

O parte din pozele facute

Manastirea Ghighiu

17/02/2010


Desi inca nu am ajuns ma simt atrasa in mod irezistibil de aceasta manastire, la care sper sa reusesc sa ajung luna asta.Doamne ajuta!!!


Manastirea Ghighiu

La mai putin de cinci kilometri de Ploiesti se afla unul dintre cele mai cunoscute lacasuri de cult din Prahova, Manastirea Ghighiu. Vatra monahala situata la Barcanesti este una dintre putinele care au ca hram “Izvorul Tamaduirii”.
Ridicata acum mai bine de patru secole, in mijlocul unei paduri care facea parte din legendarii Codrii ai Vlasiei, manastirea atrage credinciosi din toata tara. Doua sunt motivele pentru care oamenii vin sa se roage aici: icoana facatoare de minuni a Maicii Domnului, adusa tocmai din Siria, si un faimos izvor tamaduitor.

Manastirea Ghighiu – de-alungul anilor

Pe vatra unei biserici din lemn zidita la sfarsitul secolului al XVI-lea de logofatul Coresi si sotia sa jupanita Slavita, unde se gasesc si monumentele lor, s-a ridicat in anul 1817 o biserica tot din lemn, de ieromonahul Arsenie de la Cernica, in timpul domnului Ioan C. Caragea si al mitropolitului Nectarie. Terenul pe care s-a cladit a fost donat de Uta Rafoveanca, banii fiind dati de familia boierilor Rucareanu.

Actuala biserica a fost zidita intre anii 1858-1866 (si sfintita la 31 martie 1866), de catre staretii Eftimie si Antonie, ajutati de mitropolitul Nifon, pe temelia fostei biserici de lemn (construita in 1817), care nu se stie cand a fost daramata si in ce imprejurari.

Biserica manastirii Ghighiu a avut de suferit multe stricaciuni, atat in timpul marelui cutremur din 1940, cat si in timpul bombardamentelor aliate asupra campurilor petroliere din Prahova, din 1944. In urma cutremurului si a bombardamentelor, biserica si chiliile au suferit mari stricaciuni.

In anul 1952, Prea Fericitul intru adormire, Patriarhul Justinian, a transformat manastirea pentru calugari in manastire pentru maici, iar intre 1954-1958 a facut renovarea intregului ansamblu, cand s-a inchis pridvorul si s-a turnat si mozaicul. Tot atunci s-a construit ansamblul de chilii in stil brancovenesc, acoperite cu tigla.

Un mare necaz s-a abatut asupra manastirii prin cutremurul din 4 martie 1977, care a cauzat bisericii alte mari stricaciuni, ce au necesitat consolidari masive si restaurarea picturii, lucrarile durand pana in august 1990, cand biserica a fost resfintita.
Manastirea Ghighiu – ansamblul monahal si elementele arhitecturale
Arhitectura bisericii aminteste de stilul brancovenesc: forma de trefla, o singura turla pe naos si pridvor deschis in fatza. Biserica Manastirii Ghighiu inspira stabilitate si greutate.

Biserica este in forma de trefla, construita din caramida, pe temelie din blocuri masive din piatra. Interiorul este compartimentat in altar, naos si pronaos. Initial a avut pridvor deschis, in stil brancovenesc, care la renovarea din 1954-1958 a fost inchis cu zid si in parte de mari ferestre cu geamuri.

Are plafonul si peretele dinspre pronaos pictat. La intrarea in pronaos sunt pictati Sfintii apostoli Petru in dreapta usii, Pavel in stanga ei. Usa de la intrarea in pronaos este din lemn, sculptata, avand pe Sfintii Apostoli Pavel in stanga si Petru in drepata ei.

Catapeteasma este din lemn, foarte frumos sculptata. Are o singura turla pe naos, octogonala. Acoperisul este din tabla, iar pardoseala are turnat mozaic. Clopotnita este mare, din zid si pe sub ea se intra in incinta. Acum intrarea se face pe o poarta alaturata, la nord de biserica. Chiliile din sud fac corp comun cu clopotnita.

Pictura a fost lucrata in ulei de Gheorghe Tattarescu in anul 1865, sub influenta scolii italiene, exceptand pe cea a cupolei. Aceasta a fost restaurata intre anii 1954-1958 si 1984-1990, cand au fost facute si unele reparatii bisericii.

Sfanta Manastire Ghighiu, situata in proximitatea municipiului Ploiesti, are hramul Izvorul Tamaduirii. Curtea este ingrijita avand multa iarba, flori, buxus si arbori.

Manastirea poseda o colectie de arta bisericeasca. In incinta manastirii gasim lucruri de pret in colectia de arta religioasa, intre care, la loc de cinste este icoana Maicii Domnului cu pruncul – Icoana Facatoare de minuni – o culme a artei sacre, venita din partile crestinilor sirieni, din secolul al XVI-lea.
Manastirea Ghighiu – Paraclisul cimitirului “Invierea lui Lazar”
Pe langa biserica mare a manastirii, in partea stanga se afla un agheasmatar, iar in cimitirul manastirii a fost construita in 1832 o mica biserica cu hramul “Sfintii Lazar, Spiridon si Haralambie”. Ctitorul acestei biserici este setrarul Panait Marunteanu cu sotia sa Ecaterina.

Paraclisul existent in cimitir este un paraclis construit din piatra si caramida, ridicat intre anii 1832-1833, care are hramul Invierea lui Lazar. Si acesta a fost afectat de bombardamentele din 1944.
Din pictura originala au ramas doar catapeteasma si peretele de la intrare. Restaurarea generala a fost facut intre anii 1954-1958.

Manastirea Ghighiu – Agheasmatarul “Izvorul Tamaduirii”
Pe langa biserica mare a manastirii si cea mica a cimitirului, in partea stanga se afla si un agheasmatar devenit deja foarte cunoscut in randul credinciosilor.

Se spune ca in spatele manastirii era inca din vechime un izvor tamaduitor, cu o apa rece si bogata, care a tasnit chiar pe locul unde ar fi calcat Maica Domnului, poruncind logofatului Coresi sa ridice din nou manastire.
Izvorul mai exista si astazi, dar, parca pe masura credintei noastre, si-a imputinat treptat-treptat debitul, dojenindu-ne fara cuvinte.

De hramul bisericii, la marea sarbatoare a Izvorului Tamaduirii, curtea manastirii se umple pana la refuz de credinciosi, iar aleea care duce la izvor este parcursa de oameni in genunchi, in semn de recunostinta pentru jerfta lui Iisus.

Manastirea Ghighiu – icoana siriaca a Maicii Domnului

La Ghighiu, la loc de cinste sta icoana “Maica Domnului cu pruncul”, o icoana facatoare de minuni, o culme a artei sacre, venita din partile crestinilor sirieni si datand din secolul al XVI-lea.

In anul 1958, icoana a fost adusa din Siria, de catre episcopul Vasile Samaha si daruita Patriarhului Justinian Marina. Icoana Maicii Domnului facatoare de minuni a fost depusa la Catedrala Patriarhala.
Icoana, zugravita pe lemn de santal, savarsise deja prima minune, cerand in vis sa fie adusa in Romania. Icoana i-a cerut in vis Prea Fericitului Patriarh Teoctist sa fie dusa la manastirea Ghighiu.

Cei doi ierarhi au hotarat ca icoana sa fie dusa la Manastirea Ghighiu, unde a inceput sa faca minuni. Si in prezent icoana se gaseste in biserica acestei manastiri.
Maicile mai in varsta din manastire isi amintesc si acum ce s-a intamplat, un episod care a ramas viu in mintile si in inimile lor. In data de 25 februarie 1958, cand alaiul arhiereilor, in frunte cu Patriarhul Justinian, a intrat in Biserica, maicutele au incremenit de uimire.

Brusc, oaspetele sirian, episcopul Samaha, a izbucnit in plans. Cu lacrimile siroind pe obraz, a cazut in fata icoanei si a inceput sa-si ceara iertare Maicii Domnului ca a luat-o de la locul ei, ca necredinta oamenilor a alungat-o din Siria.
Icoana a sporit faima manastirii, fiind inca o marturie despre indurarea lui Dumnezeu si demonstrand inca o data ca in acest loc “Si-a facut biserica pentru a locui intr-insa”.

La icoana, dupa o straveche moda athonita, se insiruie puzderie de lantisoare aurite – in semn de multumire si recunostinta pentru toate minunile savarsite prin mila si rugaciunile Sfintei Fecioare.
Manastirea Ghighiu – localizare si cai de acces
Situata in satul cu acelasi nume – Ghighiu – in comuna Barcanesti din judetul Prahova, Manastirea Ghighiu se afla la o distanta de 6 kilometri sud-est de Ploiesti, pe soseaua de centura Ploiesti-Buzau.

Credinciosii care n-au mijloace proprii de transport pot folosi autobuzele pentru Buda Palanca, cu statie chiar in fata manastirii. De asemenea, pot folosi autobuzele locale ale orasului Ploiesti numerele 11,12 sau 16 de la gara Ploiesti pana la dispensar – Liceul Agricol – si apoi la stanga 2 kilometri pe drum pietonal, manastirea fiind pe dreapta soselei.
Pentru mai multe imagini cu Manastirea Ghighiu vizitati Galeria de imagini – Manastirea Ghighiu.

Nu te ingrijora – Vali Pentea Sava

17/02/2010

Nu te ingrijora – Vali Pentea Sava

Lasa-ti povara… -Vali Pentea Sava

17/02/2010

Lasa-ti povara… -Vali Pentea Sava

Doamne ajuta!!!

16/02/2010

Formularul E112

13/02/2010

Formularul E112

In Romania, inca se moare pe capete din cauza unor afectiuni si complicatii care in strainatate pot fi tratate poate de cele mai multe ori cu usurinta, gratie noii tehnologii medicale avansate. Sistemul medical romanesc nu dispune de aparatura performanta necesara in diagnosticare, monitorizare si tratamente pentru bolnavii cu afectiuni grave.

Dar exista o sansa! O informatie vitala pentru bolnavii din Romania NU este mediatizata de catre autoritatile responsabile din segmental medical. Exista o prevedere europeana care permite tratamentul la diferite clinici medicale din strainatate, pe baza asigurarii pe care o are cetateanul roman in tara. Regulamentulul Consiliului European sta la baza emiterii Formularului E112.

Formularul E 112 se elibereaza inainte de plecarea persoanei la tratamentul planificat. Acesta se poate elibera si dupa plecarea persoanei, dar numai daca din motive de forta majora nu a putut fi eliberat anticipat.

Pentru a fi aprobat acest formular trebuie indeplinite doua conditii cumulative:
1) ”tratamentul respectiv sa se regaseasca printre serviciile medicale prevazute in pachetul de servicii de baza de care beneficiaza asiguratii din sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania;
si
2) “acest tratament nu i se poate acorda in intervalul de timp necesar in mod normal pentru obtinerea tratamentului respectiv in Romania, luand in considerare starea curenta de sanatate a persoanei solicitante si evolutia probabila a bolii”.

Bolnavul care are nevoie de bani pentru a se trata in strainatate, trebuie sa depuna un dosar la Casa de Asigurari de Sanatate din raza in care locuieste si unde este luat in evidenta ca fiind asigurat. Acest dosar trebuie sa cuprinda urmatoarele:
•copie a actului de identitate sau a certificatului de nastere, in cazul minorilor;
•referat/scrisoare/raport medical care sa contina in clar specificatia ca tratamentul de care bolnavul are nevoie nu se poate efectua in Romania, cu motivatia care sta la baza recomandarii efectuarii acestuia intr-o clinica din strainatate si parafa medicului curant si stampila unitatii sanitare in care bolnavul a fost internat.
•acte medicale din care sa rezulte diagnosticul (analize, fisa medicala, ecografii, rapoarte medicale, etc)
•adeverinta de la medicul de familie prin care se dovedeste ca pacientul este luat in evidenta
•confirmare scrisa din partea unitatii sanitare din statul membru UE in care se intentioneaza efectuarea serviciului medical cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical in perioada indicata de persoana solicitanta.

Important!
Rapoartele medicale trebuie traduse in limba oficiala a tarii in care pacientul pleaca pentru a fi tratat. Se trimit apoi doctorului care urmeaza sa se ocupe de bolnav. Medicul din strainate va trimite acceptul de obicei pe mail.Se solicita completarea si semnarea acestei scrisori de catre persoanele abilitate de managementul clinicii pentru relatia cu casa de asigurari de acolo . Confirmarea scrisa din partea clinicii din strainatate se da la tradus si legalizat. Aceasta se duce la medical specialist din Romania si i se cere sa completeze de mana raportul medical. Cu mare atentie ca la punctual 7, lista de servicii recomandate sa coincida cu lista din scrisoarea de la medicul care va trateaza in strainatate. Sa fie incercuit punctul a) si punctul b) iar pe zona de punctata sa fie scris in clar, lizibil si explicit ca NU se poate efectua tratamentul in timp util in Romania cu motivatie concreta.

Ghid informativ pentru internarea in departamentul de hematologie- transplant de maduva osoasa

12/02/2010

Ghid informativ pentru internarea in departamentul de hematologie- transplant de maduva osoasa

Informatiile continute in acest document sunt valabile pentru clinicile cu care colaboreaza Aril. Pacientii nostri vor fi consiliati de noi pe parcursul tratamentelor, ori de cate ori au nevoie.

Introducere

Aici gasiti indicatii in ceea ce priveste :
• Structura protejata ( saloanele departamentului) si limitele lor
• Responsabilii departamentului
• Activitatile consimtite pe timpul internarii
• Comportamentul permis
• Mentinerea igienei personale
• Alimentatia
• Activitatile de genul diagnostic-asistenta
• Efectele colaterale ale terapiei
• Regulamentul vizitelor familiei

PERSOANELE CARE IMI VOR FI APROAPE PE PERIOADA INTERNARII

Personalul departamentului este compus din medici, asistenti medicali, personal auxiliar si alte persoane calificate profesional cum ar fi: fizioterapeuti, psihologi, dieteticieni….

Asistenta medicala superioara

Consta intr-o activitate specifica de diagnosticare si cura.
Medicul responsabil de cura pacientului este cel indreptatit sa dea indicatii referitoare la patologia si la tratamentul cel mai adecvat. Este dreptul dumneavoastra sa va cunoasteti medicul curant.

Medicul primar coordoneaza departamentul si este responsabil de gestionarea sa.

Asistenta medicala
Asistent sef
Asigura buna functionare a unitatii operative.
Este present in timpul saptamanii, in afara zilelor de sambata,duminica si sarbatori,fiind la dispozitia dumneavoastra pentru problemele de tip organizatoric.

Asistenti medicali
Asigura toate prestatiile de natura tehnica, relationala si educativa.
Sunt prezenti in departament 24 de ore din 24, la dispozitia dumneavoastra pentru toate exigentele specifice.
Auxiliari, OTA

Asigura serviciul domestico-hotelier si sprijina asistentii medicali in anumite activitati.

Este necesar sa aiba in ziua internarii documentele sanitare, care trebuie prezentate la biroul de internari ( inainte de a ajunge in sectia operativa)
- cererea medicului curant
- document de identitate valabil
- card de sanatate
Trebuie sa aveti cu dumneavoastra ultimele examene medicale, radiografii, indicatii terapeutice si eventualele medicamente pe care vi le administrati acasa.

CE SA ADUCETI CU DUMNEAVOASTRA IN MOMENTUL INTERNARII :
Experienta ne-a demonstrat ca pe parcursul internarii pacientii au nevoie sa schimbe zilnic lenjeria pentru a reduce la minim riscul aparitiei infectiilor. De aceea pacientul va trebui sa isi aduca :
- pijamale din bumbac (care nu ies la spalat), cu bluza care se deschide in fata
- lenjerie intima din bumbac
- prosoape bumbac
- un halat
- sosete bumbac
- masina electrica de ras
- o pereche de papuci care se pot spala
- o periuta de dinti noua, cu par moale
- un strugurel
- lapte hidratant pt corp
- pasta de dinti
- sapun lichid, PH neutru
- o forfecuta noua, cu varful rotunjit
Hainele purtate in momentul internarii si geanta nu sunt necesare in spitale, de aceea este bine sa fie luate acasa pentru a evita contaminarea ambientului.

ACTIVITATEA PE PERIOADA INTERNARII
Pacientul poate sa isi aduca tot ceea ce il poata ajuta sa isi petreaca timpul pe parcursul internarii : creioane pentru a desena, acuarele, croseta, andrele , puzzle, jocuri de constuctii.
Nu se pot aduce ziare sau reviste decat doar daca sunt sigilate in folie de plastic.
Poate aduce un radio, laptop, casete sau CD noi, play station si game boy. Aceste materiale nu vor fi sterilizate ci dezinfectate in momentul internarii.
Banii si obiectele pretioase trebuie lasate acasa.

Micul dejun, pranzul, cina .
Va rugam sa nu aduceti mancare din afara ! Este important sa existe controlul cantitativ si calitativ al alimentatiei , acest lucru ajutand la intelegerea cauzelor eventualelor schimbari ale greutatii corporale, aparitiei diareei sau ale altor situatii stresante.
In plus anumite alimente pot contine substante nocive pentru organism in aceasta faza particulara.
Daca starea dumneavoastra o cere, dieteticiana, in urma unei prescrieri medicale, va va putea furniza o dieta personalizata.
In fiecare zi asistentii medicali sau auxiliarii distribuie un formular de completat cu meniul pentru ziua succesiva.
Este foarte important sa urmati dieta pusa la dispozitie in spital (cat posibil). Nu este necesar sa aduceti de acasa zahar, sare, ulei, pahare, tacamuri.
Puteti sa va aducei apa minerala de preferinta plata.

NU TREBUIE SA BETI APA DE LA ROBINET !!! .

COMPORTAMENT DE ADOPTAT IN CAMERA PROTEJATA
Pentru mentinerea controlului contaminarii ambientale ferestrele sunt incuiate si usa camerei trebuie sa ramana inchisa.
Cand se pleaca din camera , trebuie folosite camasa, masca, manusile, papuci de protectie peste incaltaminte, conform indicatiilor personalului.
Este interzisa utilizarea oricarui obiect de diagnostic sau tratament prezent in departament (pompe infuzionale, carucioare de terapie, etc)
IGIENA PERSONALA
Igiena reprezinta cea mai importanta modalitate de prevenire a infectiilor :
- igiena cotidiana
- igiena mainilor de fiecare data cand se merge la baie, inaintea administrarii terapiei orale si inainte de a manca.
- pentru igiena cavitatii bucale va trebui sa urmati indicatiile furnizate de personalul sectiei (utilizarea substantelor dezinfectante de cel putin 3 ori pe zi)
CURATENIA SI ORDINEA
Mentineti pe cat posibil ordinea in camera si nu lasati obiecte in afara dulapurilor personale.
Sunt interzise florile si plantele verzi in camera.

FUMATUL ESTE STRICT INTERZIS

UTILITATI
Telefoane :
Este posibila existenta unei linii telefonice in camera, pentru care trebuie facuta o cerere in momentul internarii.
Se pot primii apeluri pana la ora 22 pentru a nu deranja alti pacienti.
Se pot utiliza telefoanele celulare, cu conditia sa nu deranjeze ceilalti pacienti
Asistenta religioasa :
Fiecare pacient poate cere asistenta religioasa in functie de religia sa. Pentru aceasta trebuie contactat asistentul sef .

INSTRUCTIUNI PENTRU INTRAREA VIZITATORILOR
A) In exteriorul usii de acces in departament :Controlati ca in caseta este prezenta cartela de control cu numarele de pat si camera ale pacientului
1. Daca in caseta nu se afla cartela, inseamna ca exista deja un vizitator, si trebuie sa asteptati
2. Daca in caseta se afla cartela :puneti papucii albastri de protectie, sunati la citofon si asteptati ca personalul va deschide3. Lasati in exteriorul departamentului eventuala umbrela, geanta sau alte obiecte personaleB) In interiorul departamentului :1. Mergeti la dulapioarele din dreptul baii, lasati geaca, geanta, etc in dulapior
2. Dezinfectati toate obiectele pe care intentionati sa le duceti in camera pacientului, cu produsul pus la dispozitie
3. Mergeti la baie. Spalati-va mainile cu sapunul antibacterian pe care il gasiti deasupra chiuvetei, urmand instructiunile
4. Iesiti din local tinand in mana o bucata de prosop de hartie pentru a-l folosi la deschiderea usii inaintea folosirii manusilor sterile
5. Puneti masca, avand partea alba in interior, puneti-va halatul gasit in dulapiorul cu numarul patului pacientului internat
6. Luati materialul dezinfectat si intrati in camera
7. Evitati sa intrati/iesiti din camera in afara motivelor de stricta necesitateC) La iesire :1. Puneti halatul in dulapiorul din care l-ati luat.
2. Iesiti pe coridor si aruncati masca si manusile in recipientul destinat.
3. Iesiti din departament si aruncati papucii de protectie utilizati in recipient.
Nu iesiti niciodata din departament cu manusi/masca/halat ca apoi sa reintrati.
VIZITA RUDELOR SI PRIETENILOR
In interesul sanatatii fiecarui pacient este necesr sa respectati anumite reguli :
Este autorizata vizita a doua persoane pe zi care intra in camera pe rand dupa ce au urmat scrupulos modalitatile de igiena de preventie ( spalarea mainilor, etc)
Dintre cei doi vizitatori, cel care nu intra in camera, poate astepta in sala de asteptare.
In departament nu trebuiesc introduse flori, plante, reviste sau ziare nesigilate.
Tot ceea ce e destinat pacientului trebuie sa fie confectionat, sigilat, si dezinfectat inainte de a fi introdus in camera.
Este interzisa furnizarea pacientului de produse alimentare preparate in casa.
Sunt permise doar inghetata, jucarii, sucuri de fructe, briose si biscuiti in pachete sigilate ce se pot consuma o singura data..
Va amintim printre altele ca nu sunt admise fructele si legumele proaspete. Fiecare pacient poate dispune de bauturi nealcolice de orice tip, in conserva, si de apa imbuteliata, in sticle de ½ l.
Lenjeria pacientului NU ESTE STERILIZATA, insa spalata la domiciliu cu NAPISAN, uscata in casa sau afara, in functie de posibilitati, calcata si dusa in departament, in saci de plastic care in momentul introducerii vor fi stersi cu dezinfectant.
Pentru orice nelamurire, inainte de intrarea in departament, vorbiti cu asistentul sef.

NORME DE PREVENIRE
Este recomandat ca, in interiorul camerelor, sa nu va asezati pe pat si sa va incheiati bine halatul.
Este interzis sa intre in departament copii sub 12 ani.
Din cauza patologiilor tratate in departament, vizitatorii afectati de virusuri sau boli infectioase, sau care au intrat in contact cu agenti patogeni transmisibili, sunt sfatuiti sa nu intre la pacienti.


ACTIVITATI DE DIAGNOSTIC ASISTENTIAL

Puteti fi supusi unui sau mai multor examene medicale, cum ar fi :

- EKG : electrocardiograma este o analiza care reproduce activitatea electrica a inimii- ASPIRAT MEDULAR: aspirarea unei parti a materiei medulare cu scop de diagnosticare- BIOPSIA OSTEOMEDULARA: prelevare bioptica unui fragment de os, cu ajutorul unui ac special- CVC (cateter venos central : Este un tubulet care este pozitionat in ziua internarii de catre anestezist, in departament. Cateterul este utilizat pentru administrarea medicamentelor, lichidelor, transfuziilor si pentru prelevarile de sange.- RADIOGRAFIA TORACICA : fotografia trunchiului cu ajutorul unor raze particulare, care permit vizualizarea structurii interne a corpului.- SPIROMETRIA : determinarea capacitatii respiratorii cu ajutorul unui instrument, numit spirometru- ORTOPANTOMOGRAFIA : radiografia arcadei dentare
EFECTE COLATERALE ALE TERAPIEI
Chimioterapia
Chimioterapie este utilizarea substantelor chimice pentru a distruge celulele tumorale. Succesul chimioterapiei depinde de faptul ca celulele tumorale, avand un indice proliferativ (de crestere) ridicat, sunt mai sensibile la aceste substante spre deosebire de celulele normale.
Cu toate acestea aceste medicamente induc si distrugerea tuturor celulelor din organism, care se reinnoiesc incontinuu, de exemplu cele ale mucoasei gastrointestinale, a pielii, ai foliculilor piliferi al pielii capului si a maduvei osoase.
Unele efecte colaterale cum ar fi greata, voma, pierderea parului, anemia, etc…, sunt explicabile prin efectul toxic exercitat de chemioterapie asupra celulelor normale.

- ASTENIA : debilitarea, pierderea fortelor, slabiciunea- ALOPECIA : pierderea progresiva a parului- GREATA : senzatia neplacuta provocata de iritarea trctului digestiv, una dintre cauze este iritarea terminatiilor nervoase ale stomacului- VOMA : expulzarea, iesirea materiei gastrice, prin cavitatea bucala- STOMATITE : inflamarea peretilor (mucoasei), care acopera cavitatea bucala.- DIAREEA : eliminarea frecventa a fecalelor lichide, datorata unui pasaj rapid de materii fecale de-a lungul colonului.- CONSTIPATIE : procesul de defecare este intarziat sau fecalele sunt putin abundente, seci si dure.- FEBRA : cresterea temperaturii corporale.- FARINGITA : inflamatie la nivelul faringelui

De indata ce se prezinta unul sau mai multe dintre aceste simptome, este necesar sa informati asistenta care va va ingriji, si care va fi in masura sa va ajute.
TRANSPLANTUL DE MADUVA OSOASA
Transplantul de maduva osoasa (TMO sau BMT) este o strategie terapeutica utilizata in principal in patologiile hematologice si oncologice. TMO poate fi autolog, alogenic sau singenic. Celulele necesare efectuarii unui TMO pot fi recoltate prin intermediul citoforezei (PBSC) dupa mobilizare sau prin intermediul aspiratului.
Transplantul autolog este o terapie de suport care serveste la restaurarea functiei maduvei osoase dupa o chemioterapie cu doze mari, administrata in scopul eliminarii tumorii. Pentru acest lucru este necesar a avea la dispozitie celule hematopoetice care au fost recoltate in prealabil si congelate.
Transplantul de maduva osoasa alogenic (de la donator) este efectuat pentru subtituirea unei maduve osoase bolnave si pentru restaurarea unei functii imunitare deficitare. Pentru acest tip de transplant este necesar un donator din familie (TMO identic sau haploidentic) sau voluntar.
Se efectueaza dupa efectuarea unui ciclu de chimioterapie de conditionare mieloablativ. In ultimii ani se incearca linii de tratament cu intensitate redusa, pentru a reduce toxicitatea medicamentelor.
Transplantul de maduva singenic este un transplant alogenic, de maduva, in care donatorul este un frate geaman.
CUM SE FACE TRANSPLANTUL
Reintroducerea maduvei osoase se face ca o transfuzie de globule rosii. Este administrata o premedicatie 30 de minute inaintea reinfuzarii pentru a atenua reactiile de tip alergic.
In zilele succesive, va persista in camera un miros caracteristic. Acest miros este determinat de eliminarea pe cai respiratorii, a unui conservant utilizat pentru protejarea celulelor pe durata congelarii.
Pentru a preveni greata si varsaturile datorate conservantului continut in maduva, se pot suge bomboane dure.
GLOSAR
Citoforeza : prelevarea sangelui si a componentelor sale da la un donator sau de la pacient
Branula : ac particular, un pic mai lung decat acele normale, care este inserat intr-o vena din brat si poate ramane 3 zile.
Aplazie : lipsa completa a celulelor specifice medulare.
Punctie biopsie aspirativa: aspirarea continutului unui organ pentru a fi vizualizat apoi la microscop.
Biopsie : procedura chirurgicala care permite prelevarea unui fragment din organul sau tesutul de examinat.
Celule stem sau susha : celulele hematopoetice ale maduvei care dau origine globulelor rosii, globulelor albe si trombocitelor care circula in sange.
Tratarea celulelor (chimioterapia de conditionare) : chimioterapia practicata inaintea transplantului de celule hematopoetice.
Coprocultura : cultura intr-un mediu special si in anumite conditii, a esantioaelor de materii fecale, pentru cercetarea culturilor bacteriene care au crescut in materiile fecale.
Hemocultura : cultura intr-un mediu special si in anumite conditii a unei probe de sange pentru cercetarea bacteriilor care au crescut in singe.
Hemograma : o prelevare de sange care permite cunosterea numarului de globule albe, rosii si a trombocitelor prezente in acesta.
Factor de crestere : substanta utilizata in scopul de a ajuta maduva osoasa sa se regenereze – sa se formeze noi celule, sanatoase, apte de functie normala.
Mucozita : inflamatie a mucoaselor.
Neutrofile : un tip de globule albe, importante in apararea impotriva infectiilor.
Remisie : disparitia bolii. Poate fi totala sau partiala.
Transplantul de maduva oasoasa : procedura care consista in “sadirea/implantarea” celulelor medulare, cu rol de a reface populatia normala.

INDICATII PRIVIND COMPORTAMENTUL DUPA TRANSPLANT

12/02/2010

INDICATII PRIVIND COMPORTAMENTUL DUPA TRANSPLANT

Introducere

Daca cititi aceste randuri informative, este posibil ca dumneavoastra sau cineva din familie sa fi fost supus unui transplant de celule staminale(stem/susha) hematopoetice (transplant de maduva osoasa), autolog sau alogen.

Scopul acestor informatii este de a va ajuta pe dumneavoastra, familia sau persoanele dragi, sa intelegeti anumite probleme legate de transplantul de maduva si actiunile de urmarit din momentul externarii.

In aceste pagini gasiti o serie de sfaturi, indicatii si reguli de respectat, toate indreptate inspre prevenirea principalelor complicatii care pot aparea dupa un transplant de maduva osoasa.

Aceste informatii NU VOR SI NU POT substitui vizita si analizele medicale. Medicii si asistentii care se ocupa de cazul respectiv sunt singurii in masura sa ilustreze si sa consilieze tipul de comportament si sa masoare efectele.

Dupa citirea acestor informatii sunteti invitati sa va adresati asociatiei pentru toate intrebarile care necesita lamuriri sau pentru a clarifica eventualele dubii.

Prevenirea infectiilor

Ce sunt infectiile ?

In momentul in care veti fi externati, sistemul vostru de aparare nu este inca suficient de puternic pentru a putea combate infectiile.
INFECTIILE sunt cauzate de bacterii, virusuri, ciuperci sau protozoare.

Infectiile pot fi :

EXOGENE : cauzate de germeni prezenti in ambient
ENDOGENE : cauzate de germeni prezenti in organism, mai ales in cutele intestinale.

Transmiterea infectiilor exogene poate fi :

DIRECTA: prin contactul direct al microorganismelor cu organismul pacientului.
INDIRECTA: prin contactul cu un obiect contaminat care are rol de intermediar.
Transmiterea mai poate apare prin intermediul aerului, alimentelor sau apei.

Prevenirea infectiilor exogene
Pentru primele 100 zile de la transplant este necesara :
• Evitarea locurilor aglomerate si inchise cum ar fi cinematograful, magazinele, trenul, mijloacele de transport in comun
• Evitarea contactului cu copiii cu afectiuni virale ( varicela, rujeola, rubeola, etc) sau cu alte patologii contagioase ( cum ar fi raceala)
• Pana la imunoconstituirea completa,la iesirea din casa este necesara protectia utilizand masca de protectie ridicata.
• In cazul in care cineva din casa este afectat de raceala, masca va fi folosita de catre ambele persoane – Acasa nu pot fi primite grupuri de persoane.
In timpul zilei ferestrele trebuie sa ramana inchise, exceptand aerisirea zilnica normala, moment in care pacientul trebuie transferat in alta camera.
Ambientul domiciliar in care va intra pacientul va trebui sa garanteze un numar mic de microorganisme ; acest lucru se poate obtine efectuand cu acuratete decontaminarea ambientului prin :
• curatenia zilnica a camerei
• utilizarea detergentilor dezinfectanti
• stergerea prafului si curatarea umeda a pardoselilor
• este interzisa utilizarea aspiratorului
• dezinfectarea obiectelor sanitare inainte de fiecare utilizare

Aceste operatiuni nu trebuie sa fie facute de catre pacient.

Ar fi oportun ca in camera in care se sta sau se doarme, sa nu existe mocheta, draperii, goblenuri sau covoare.

Ar fi bine daca s-ar putea ca lenjeria sa fie dezinfectata cu un aditiv special, hipoalergenic ( Napisan sau analog, sau macar bicarbonat)

Prosoapele si lenjeria trebuie sa fie personale.

Daca locuiti intr-un centru cu trafic intens sau in apropierea santierelor, lenjeria nu trebuie uscata afara, ci de preferinta, inauntru, cu ajutorul unui uscator

Nu se recomanda activitatile de gradinarit sau contactul direct cu pamantul.

Evitati sa aveti in casa apa statuta (cum ar fi cea din vaza de flori), umidificator,suport pentru sapun .Toate reprezinta o sursa pentru bacterii (pseudomonas de ex)

Contactul cu animale domestice trebuie evitat cat posibil.

Ar fi de preferat sa uitati ca ati fumat si sa nu o mai faceti niciodata.

Igiena personala

Pielea reprezinta prima bariera impotriva infectiilor. Va recomandam o igiena atenta ,facuta cu acuratete.
Va sfatuim sa faceti o baie sau un dus zilnic, sa schimbati lenjeria intima si hainele.
Se recomanda igiena intima dupa fiecare mictiune si evacuare, facuta cu acuratete, pentru a preveni infectiile tractului urinar .Trebuie utilizate sapunurile cu pH neutru, emoliente si hidratante pentru piele.
Evitati deodorantele,parfumurile si produsele iritante.
Executati o igiena orala perfecta dupa fiecare masa si inainte de a merge la culcare.
Este recomandata utilizarea unei periute cu par sintetic moale .
Pentru femei sunt indicate articolele de machiaj cum ar fi cremele, lotiunile, ruj si rimel hipoalergenici, care nu trebuie folosite si de alte persoane.
Pentru barbierit barbatii vor utiliza masina electrice , evitand in acest fel provocarea micilor rani care ar putea sa se infecteze.
Substituiti lotiunile dupa ras cu cremele emoliente.
Daca aveti probleme cu vederea, evitati utilizarea lentilelor de contact.
Puteti avea raporturi sexuale doar utilizand metode profilactice ( daca trombocitele sunt mai mici de 50 000 cereti parerea medicului).
Pentru pacientul care a efectuat

TRANSPLANT ALOGENIC este important ca atunci cand iese din casa sa poarte caciula si ochelari de soare. In zilele insorite este indispensabila aplicarea unei creme de protecrie ridicata ( cel putin protectie 50).
Evitati expunerea directa la soare, mai bine va acoperiti cu camasi cu maneca lunga si pantaloni din in sau bumbac ( fiti atenti si la reflexele solare !).
In lunile de vara, pana la imunoconstituirea completa, nu este recomandata baia in piscina, mare sau lac ( pentru a evita expunerea solara).

Alimentatia

In perioada post-transplant integritatea barierei inestinale poate fi alterata,constituind o cale de intrare pentru agentii patogeni. Pentru acest motiv, este foarte important ca din dieta sa fie excluse alimentele contaminate sau cu potential de contaminare. Este de asemenea importanta faza de preparare si de conservare a alimentelor, care trebuie sa respecte cateva reguli simple in scopul evitarii infectarii tractului gastrointestinal.

O dieta dezechilibrata ar putea insemna un factor semnificativ de risc .

Indicatii dietetice pentru pacientii care aufost supusi unui transplant autolog de maduva osoasa

Alimente permise :

Toate alimentele gatite sau conservate ( in cutie, sub vid, etc), fructe fara coaja ( fructe care au coaja groasa), legume fierte sau coapte.
• crakers, paine prajita, paine alba in folie sigilata, fulgi de porumb, grau sau orez, biscuiti uscati care nu contin ou ;
• uleiuri vegetale, unt, margarina ;
• carne de manzat, pui, iepure, peste, porc, jambon copt sau afumat, oua o data max de doua ori pe saptamana (de preferat ouale de prepelita)
• branza proaspata portionata, pasteurizate, fara mucegai,
• nuci, seminte, fructe uscate, cocos, graunte de porumb, ketchup, ardei iute, usturoi, masline si castraveti murati, popcorn, piper, condimente si arome.
• Suc de rosii, suc de lamaie, supe vegetale
• Marmelada, dulceata, gem, miere , inghetata, budinci si prajituri doar daca sunt sigilate si nu contin fructe seci

Alimente nepermise :

• produse sau faini integrale sau seminte, cereale integrale, legume proaspete, orz
• carne cruda, semipreparata, sau uscata
• oua sau sosuri care contin oua crude sau putin facute ( de ex maioneza facuta in casa)
• fructe de mare, crustacee sau moluste
• carne condimentata : salam, speck, mortadella
• lapte proaspat, chiar daca e pasteurizat
• bauturi alcolice
• branza proaspata nepasteurizata sau cu mucegai

Bauturi premise:
ceai, coca cola ( doar in cantitati foarte mici, daca aveti stari de greata sau diaree),
• lapte de soia, lapte de orez, lapte UHT partial degresat
• sucuri de mere, pere, piersici, si banane, fara zahar,
• nutridrink, orz solubil,
Indicatii dietetice pentru pacientii care au fost supusi unui transplant Alogenic
Pentru primele 2 luni

Alimente permise :

Toate alimentele gatite sau conservate ( in cutie, sub vid, etc), fructe fara coaja ( fructe care au coaja groasa), legume fierte sau coapte.
• crakers, paine prajita, paine alba si folie sigilata, fulgi de porumb, grau sau orez, biscuiti uscati care nu contin ou ;
• uleiuri vegetale, unt, margarina ;
• carne de manzat, pui, iepure, peste, porc, jambon copt sau afumat, oua o data max de doua ori pe saptamana (de preferat ouale de prepelita)
• branza grana in confectiune de o portie
• branza proaspata pasteurizate, fara mucegai, nuci, seminte, fructe uscate, cocos, graunte de porumb, ketchup, ardei iute, usturoi, masline si castraveti murati, popcorn, piper, condimente si arome.
• Suc de rosii, suc de lamaie, supe vegetale(fara ceapa)
• Marmelada, dulceata, gem, in confectii monodoze, miere, inghetata, budinci si prajituri doar daca sunt sigilate si nu contin fructe seci

Alimente nepermise :

• produse sau faini integrale sau seminte, cereale integrale, legume proaspete, orz
• carne cruda, semipreparata, sau uscata
• oua sau sosuri care contin oua crude sau putin facute ( de ex maioneza facuta in casa)
• fructe de mare, crustacee sau moluste
• carne condimentata : salam, speck, mortadella
• lapte proaspat, chiar daca e pasteurizat
• bauturi alcolice
• branza proaspata nepasteurizata sau cu mucegai

Bauturi premise:

• ceai, coca cola ( doar in cantitati foarte mici, daca aveti stari de greata sau diaree),
• lapte de soia, lapte de orez, lapte UHT partial degresat
• sucuri de mere, pere, piersici si banane, fara zahar
• nutridrink, orz solubil,
Incepand cu a doua luna
• sucuri de fructe : mere, piersica, pere, banane ;
• paine prajita
• iepure, jambon copt, bresaiola de manzat sau de cal,
• suc de rosii, suc de lamaie, supa vegetala (fara ceapa)
• gem fara bucati
• miere zahar
• prajituri fara creme ,budinci, inghetata,toate confectionate
Incepand cu luna 4
• paine de secara
• paste fainoase cu ou, confectionate ( adica nu facute in casa, nu varsate)
• paine proaspata de la brutarie
• lapte partial degresat ( in cantitati moderate)
• legume crude
• bomboane
• prajituri cu fructe
• ketchup
• otet
TRECEREA DE LA UN TIP DE DIETA, MAI SIMPLA, LA UN TIP MAI BOGAT TREBUIE FACUTA GRADAT SI SUB CONTROL MEDICAL
Sfaturi pentru o alegere atenta a alimentelor, in functie de problemele intalnite
Voma
Alimente permise
1. orez, paste fainoase
2. supa de legume,
3. carne si peste fara grasimi
4. branza grana, in cantitati mici
5. cartofi fierti
6. morcov fiert
7. banane, mere
8. paine prajita
9. ceaiuri de plante
Alimente nepermise
1. oua prajite
2. carne si peste grase
3. paine proaspata
4. fructe care favorizeaza stimularea gastrica
5. grasimi animale
6. prajeli
P.S. mancati lejer, fractionand mancarea in mai multe mese. Beti incet, lasand sa treaca mai mult timp dupa ce ati mancat
Diaree
Alimente permise
1. gris
2. paste fainoase bine fierte
3. orez bine fiert
4. cartofi si morcovi fierti
5. pure de cartofi
6. mere crude si banane
7. carne alba fiarta la vapor sau in apa
Alimente nepermise
1. toate sucurile si rosiile
2. carne grasa si peste gras
3. oua prajite
4. branzeturi
5. lapte
6. fructe gatite
7. toate legumele in general
8. alimente congelate
9. cafea, orz
Constipatie
Alimente permise
• 1,5 – 3 l de apa pe zi
• suc de prune, suc de struguri, suc de portocale
• lapte, orz
• mancare integrala, fibra alimentara
Alimente nepermise
• ceai negru sau verde
• banane si mere
• branzeturi si deserturi
Prepararea alimentelor
Orice manipulare a alimentelor trebuie precedata de SPALAREA MAINILOR
Vasele si ustensilele folosite pentru carne trebuie sa fie separate de cele care sunt folosite pentru restul alimentelor.
Ustensilele trebuie spalate cu apa calda si detergent pentru vase sau in masina de spalat vase, imediat dupa utilizare.
Locul de scurgere a vaselor trebuie uscat imediat cu prosoape curate ,iar cele spalate cu masina de spalat vase trebuie lasate sa se usuce in interiorul acestora.
Tot ceea ce serveste in procesul de preparare a mancarii trebuie mentinut curat ; spalati bine vasele pentru conservare si frigiderul.
Orice produs negatit trebuie bine spalat cu apa curenta inainte de a fi utilizat.
Mancarea trebuie gatita in modul cel mai simplu posibil.
Grasimea ( uleiul) trebuie adaugata cruda.
EVITATI PRAJELILE SI SOSURILE
Pregatirea carnii trebuie facuta cu atentie, de preferinta pregatiti-o in portii mici sau feliata astfel incat coacerea sa fie uniforma. Poate fi consumata fiarta, gratar sau facuta in tigaie antiaderenta.
Oul trebuie sa fie bine facut : galbenusul trebuie sa fie complet solid.
Pestele trebuie pregatit ca si carnea,proaspat sau congelat (pastrav,ton,macrou)
Conservarea alimentelor
Nu lasati mancarea gatita la temperatura camerei mai mult de 2 ore ( respectati regula ” gateste si mananca”)
Bauturile permise trebuie sa fie imbuteliate in doze mici,ce se pot consuma o data. Apa trebuie sa fie in sticla si odata deschisa trebuie consumata in 24 de ore.
Momentul cu cel mai mare risc de contaminare a produsului gatit este in timpul racirii. Contaminarea bacteriana incepe din momentul in care mancarea se raceste la mai putin de 50°C.
Indicatii dietetice
Beti cel putin 1,5 l de apa zilnic, pe cat posibil la distanta de momentul in care ati mancat.
Este recomandabil sa mancati portii mici si mai des pe parcursul zilei.
Mestecati bine alimentele , astfel ameliorati digestia.
Incercati sa variati pe cat posibil alimentatia, cu alimentele permise.
GVHD – o reactia a transplantului impotriva gazdei
In momentul transplantului ALOGEN, impreuna cu celulele staminale hemapoetice ale donatorului, sunt infuzate si celule responsabile de supravegherea imunitara (linfocite).
Aceste celule, chiar si la transplantul perfect compatibil, recunosc o serie de diferente intre ambientul lor original ( cel al donatorului) si noul ambient ( cel al primitorului, al gazdei ).
Aceast lucru determina asa numitul “graft versus host desease”, o reactie a transplantului impotriva gazdei: linfocitele, circuland in sange si in corpul gazdei, recunosc ca partial « straine » anumite tesuturi, si le « ataca », provocand un fel de inflamare a organului lovit.
GVHD poate fi :
- ACUT : se manifesta in primele 100 zile de la transplant
- CRONIC : se manifesta dupa cele 100 zile de la transplant
Organele atacate in majoritatea cazurilor sunt :
1. PIELEA : va deveni rosie, cu o reactie care poate fi mai lejera sau mai persistenta (similara unei arsuri provocate de soare)
2. OCHII : cu usturimi, prurit si senzatia de uscare
3. CAVITATEA BUCALA : cu prezenta unor leziuni si reducerea productiei de saliva
4. INTESTINUL : cu aparitia diareei
5. FICATUL : cu cresterea enzimelor hepatice si icter
6. VAGINUL : cu inflamare si senzatie de uscare
IN cazul in care apare unul dintre aceste simptome, adresati-va medicului.
Aceste reactii sunt prevazute cu o terapie specifica (« profilaxia GVHD »), bazata pe administrarea unor medicamente ( ciclosporina, micofenolat, ser antilinfocitar…).
Administrarea in primele zile dupa transplant este efectuata intravenos si apoi oral.
Profilaxia GVHD este posibila pe o perioada destul de lunga, variabila in functie de tipul de transplant efectuat.
Gestiunea cateterului venos central
Daca in momentul externarii mai aveti cateterul venos central, vi se va furniza un document explicativ, in masura sa va raspunda eventualelor dubii si dificultati.
La externare va fi programata o prima medicare a catetrului venos central. Medicatiile succesive vor trebui concordate cu personalul medical. In aceste randuri va amintim doar ca pentru probleme cum ar fi usturimi si dureri in punctul de inserire sau deplasarea cateterului, este important sa va adresati personalului medical sau infirmieristic.
In cazul in care apar :
• febra superioara a 38°C
• tuse
• dificultati respiratorii
• diaree
• usturimi urinare
• leziuni cutane ( cosuri, bule, mici pete rosii sau vinetii)
este important sa contactati URGENT medicul curant .

RAPORT CLINIC 4.02.2010

12/02/2010

Traducere din limba italiană
SECŢIA OPERATIVĂ DE HEMATOLOGIE
ŞI TRANSPLANT DE MĂDUVĂ OSOASĂ
Director dr. Fabio Ciceri EXTRAS

RAPORT CLINIC

Milano, 4/2/2010Celor competenţi

Raportul clinic al doamnei Ciobanu Magdalena Gabriela născută la data de 11.10.1979 (29 ani) cu domiciliul în Bucureşti str. Vlahita nr. 1 (România), telefon mobil 347-3458388, telefon România 0040722252021.
Grupa sanguină: A Rh pozitiv, Ref. 07/6739 DONOR 0 Rh pozitiv
Diagnostic: limfom Hodgkin stadiul IVB

Rezumat anamneză:
Alergie la ciprofloxacină.
Limfom Hodgkin stadiul IV.
Iunie –decembrie 05: 6 cicluri de ABVD + RT mediastin (40 Gy tot)  PD
Decembrie 05 –februarie 06: 1 ciclu EVA + 2 cicluri BEACOPP
Aprilie –iunie 06: 3 cicluri Stanford V SD
Iunie –Noiembrie 06 : 4 cicluri schema Dexa-(B)EAM + 1 ciclu VP16-AraC-Dexametazon  PD
Decembrie 06: 1 ciclu DHAP  RP
Februarie –Martie 07 : 2 cicluri ICE
Martie-aprilie 07: Ara-C 2g/mp pentru două zile  VGPR
Mai 07 – transplant aploidentic conform protocolului IL-10
Iunie 07 : reactivare CMV  valganciclovir şi foscarnet
Iulie 07 : mărirea cotei host  program FC+DLI
August 07: mărirea valorii host FC+DLI
Septembrie 07: GVHD şi pneumonie, internare 1Q
Octombrie 08: recidiva  MOPP
Ianuarie – Februarie 09: 2 cicluri MOPP  RP
Iunie 09: PD cutanat şi mamar stâng RTRC

Anamneză:
- Iunie 2005: diagnostic de limfom Hodgkin, scleroză nodulară, stadiul IV B cu implicare pulmonară a peretelui toracic drept şi hepatomegalie GB 26.4, Hb 12, PLT 691, LDH 559 (vn 313-618). Tomografie computerizată a întregului corp: limfoadenomegalii mediastinale şi laterocervicale stânga, localizare pleuropulmonară şi la peretele toracic. HIV negativ.
- Iunie –decembrie 2005: 6 cicluri de ABVD + RT asupra mediastinului (40 Gy)  progres boală
- BOM (Octombrie 2005): negativ pentru localizarea bolii.
- Decembrie 05 –februarie 2006 Un ciclul de CT conform schemei EVA + 2 cicluri de CT conform schemei BEACOPP.
În februarie 2006 pneumonie tratată prin terapie cu antibiotice. PFR: disfuncţii ventilatorii de tip restrictiv cu scăderea VEMS şi CV. Bronhoscopie + lavaj bronşic: ndp. BAL: negativ
Aprilie –iunie 2006: 3 cicluri de CT Stanford V. Biopsie limfonodulară (20/6): persistenţă boală: HD evoluat în histotip cu celularitate mixtă.
Iunie –Noiembrie 06 : 4 cicluri de CT conform schemei Dexa-(B)EAM + 1 ciclu cu Etoposid-AraC-Dexametazon  TC torace (30/11) adenopatie la nivel clavicular, axilar, pectoral mare şi mic stâng, leziuni nodulare în parenchimul pulmonar bilateral  PD
Decembrie 06: 1 ciclu de CT conform schemei DHAP.
Ianuarie 2006: TC torace (după DHAP, înainte de 2 ICE): rezultate RT, fără semne de boală la nivel pulmonar şi mediastinal, persistenţa tumefacţie în regiunea supramamară stânga cu diametru maxim de 4 cm PR.
Februarie –Martie 07 : 2 cicluri ICE. NB. Doză totală adriamicină primită 500 mg/mp.
Boala s-a demonstrat chimiorefractară progresând în timpul terapiei; a fost reconfirmată din punct de vedere histologic (scleroză nodulară, depleţie limfocitară).
În România i s-a indicat transplant alogenic. Pacienta nu a avut donatori familiari HLA –identici şi s-a făcut o cercetare preliminară cu probabilitate redusă de a găsi un donator înregistrat.
În schimb a fost încredinţată Institutului nostru cu programul de continuare a terapiei şi s-a evaluat eligibilitatea de transplant din partea unui donator familiar aploidentic.
Aprilie –Mai 2007: 26/03-02/04) internare în secţie, Solvenţi pentru ciclul de chimioterapie cu Ara-C-2 g/mp bid pentru două zile (total 4 doze). Se semnalează o reacţie probabilă la Ara-C (apariţia febrei) rezultată după tratamentul cu Dexametazon.
Reevaluare înainte de transplant PET (16/04): studiul indică raporturi limfonodulare inghinale în stânga de natură flogistică, deşi nu se poate exclude cu siguranţă o altă natură. TAC (TOMOGRAFIE AXIALĂ COMPUTERIZATĂ) tb (20/04): fibroză actinică. În sediul mediastinal componentă hipodensă de 3 cm * 1.5 (rest fibrotic, hiperplazie timică). Ecografie abdominală (19/04). Ficat cu arie hiperecogenă (2 cm) în sediul periportal cu aspect steatozic, căi biliare, colecist, pancreas, splină, rinichi şi vezică în limite normale. Nu prezintă adenopatii lomboaortice şi pelvice. Ecocardiogramă (19/04) FE 60%. În limite normale. PFR uşor deficit obstructiv, o severă reducere a valorilor DLCO RM encefal smc (26/04) în limite normale.
CONDIŢIONARE: 26/4 ciclu CT de condiţionare cu Treosulfan 14 g/mp G-6 G-4 . Fludarabina 30 mg/mp G-6 G-2; ATG 5 mg/kg, G-6 G-2; Rituximab 500 mg G-1; TBI 200 Gy G 0.
Profilaxie antimicrobică: Gancycovir 5mg/kg/12h (DT 300 mg) de la G-6 la G-2. Aciclovir 800 mg x 2 zile de G-1, V-Fend 200 mg 12 h de G-6, Augmentin 1 g/8h G-10.
TRANSPLANT. La data de 02/05 şi 03/05 reinfuzie PBSC de la un donator familiar aploidentic pentru un total de 9.78 *106 CD34 kg+/- kg şi 06 *104 CD3/kg.
COMPLICAŢII. Din 06/05 apariţia unei hiperpirexii cu mărire a indicilor de flogoză fără semne infecţioase. S-a impus terapie antibiotică empirică cu spectru amplu (Merrrem 1 g/8h şi Gentalyn 400 mg/zi cu beneficiu. Apirexie din 09/05. Din 18/05 hiperpirexie. S-a impus terapie antibiotică empirică cu Avocin 3g/6 h şi Dalacin 600 mg/8 h. Apirexie din 21 05. Controale Rx torace negative. În data 24/05 hiperpirexie în asociere cu durere şi flogoză în CVC. Prin urmare s-a impus terapie antibiotică cu Augmentin 1g/8h şi Targocid 400 mg/zi şi s-a îndepărtat CVC.
Iunie –Iulie 2007
COMPLICAŢII INFECŢIOASE POST-TRANSPLANT: 28/5 pentru CMVp65 a început terapia cu volganciclovir per os apoi din cauza non-răspunsului s-a trecut la terapie intravenoasă (internare în Ville Turro). Pentru mărirea DNA-CMV s-a impus terapia cu Foscarnet intravenos (internare IQ 6-14/07)
REEVALUĂRI BOALĂ:
Reevaluare + 30 (28/05); TC: RC (5/06) AM:RC, Citogenetică; 46, XY; BOM: RC; Chimerism FISH 400/404 M, 4/404 F; HLA 90-99% donor; STR 100% donor.
Reevaluare + 60 (3/07); PET: RC, Ecografie abdominală: RC; AM neinfiltrat limfoid. BOM celularitate redusă, diseritropoieză Citogenetică: 44 (46, XY), 3 (46, XX), 3 (cariotip complex şi monozomie X), chimerisme FISH: neefectuată; HLA pe măduvă 70-90% donor, STR pe măduvă 85-90% donor.
Reevaluare + 90(30-07); PET: RC; AM; diseritropoieză, blasti 2% neinfiltrat limfoid; BOM celularitate redusă, diseritropoieză. Citogenetică (referat verbal): 48 (46, XY), 2 (cariotip feminin, rearanjament greu evaluabile. Chimerisme FISH: în curs. HLA pe măduvă 70% donor; STR pe măduvă 70-30% donor. Chimerism în sânge periferic sortat (referat verbal) CD2 + 100% host CD13 + 100% donor.
După discuţia colegială, luând în considerare:
- Mărirea cotei host pe măduvă.
- Chimerismul în sânge periferic sortat limfoid 100% host şi sortat mieloid 100% donor.
- Prezenţa de metastaze cu cariotip complex (în citogenetică pe măduva de + 60) şi de 2% blasti (la evaluarea medulară de +90) atribuibile host (pacientă tratat de mai multe ori şi citogenetică pre-donaţie a donorului normal).
Se decide tratarea pacientului cu terapie imunomodulantă FC (Fludarabina 30 mg/mp 1-3 zile; Ciclofosfamida 300 mg/mp 1-3 zile) urmată de reinfuzie de limfocite de la donator (DLI 1 x 105 CD3 + /Kg). Disponibile MolMed 5.8 x 106 CD34+/Kg (pentru 83 kg) şi 6.4 x 106 CD 34 +/Kg (pentru 75 kg). Bancă de sânge disponibilă HSR 3 saci de 2.39 x 106 CD34+/Kg neselecţionate.
(08-10/08) terapie conform schemei FC (Fludara 30 mg/mp + CTX 300 mg/mp x 3 zile (bine tolerat)
-13/08 Infuzie limfocite ale donatorului familiar apolidentic (DLI), păstrate în precedent în total 1.0 x 10^5 CD3+/Kg total.
- 28/8. TC torace. (5/9) densitate parenchimatoasă pentru ambii lobi pulmonari inferiori, compatibili cu flogoza. Din 7/9/2007 începe tratamentul cu Cefixoral.
- Septembrie/Octombrie 2007 (13/9) Sorting HLA CD 2 full donor, CD 13 full donor
- 3/9/2007 pozitivitate CMVDNA, începe tratamentul cu gancyclovir per os.
- 5/9/2007 apariţia icterului.
- din 08/09 până în 05/10/07 Internare 1Q. Tp imunosupresivă combinată (steroid, sirolimus, remicade, 3 administrări) pentru GVDH cu implicaţie multiorganică (intestinală, veziculară, oculară) tp antiviral pentru prezenţa citomegalovirozei. Terapie antibiotică din 07/09 până în 14/09, terapie antibiotică cu Rocefin şi BBK8. Din 14/09 până în 27/09 terapie antibiotică cu levofloxaciona. Din 14/09 până în 3/10 Ambisome.
Beneficiu clinic. Biopsie hepatică nesugestivă pentru GVHD (lipseşte raportul medical, comunicare telefonică). Se semnalează o reducere rapidă a bilirubinemiei în coincidenţă cu suspendarea medicamentelor antivirale (ganciclovir) şi antimicotice (amfotericina liposomală) (hepatită virus nespecifice? Toxicitate de la medicamente suprapusă?). Ecografie abdominală (08/09): ficat uşor steatozic. Raporturile rămase în limite normale. Rx torace (08/09): în limite normale. Biopsie hepatică (21/09) : buletine neorientative. Control ocular: GVHD ocular bilateral.
- Nu s-a efectuat evaluarea medulară şi a bolii + 1 lună de la DLI.
- Octombrie 2007 (17/10/2007): reevaluare medulară + 2 luni post DLI: AM măduvă hipocelulară; VNTR: Full donor; HLA full donor; FISH 300 nuclee XY; Citogenetică 46 XY, IF şi BOM: RC. Efectuare sorting asupra sângelui periferic (25/10) HLA şi STR CD2 şi CD13 full donor.
PET (12/10): RC
Noiembrie 2007 (05/11) Tomografie computerizată smc: la data de 5/09/07 nu se recunosc densităţi atenuate de parenchim la loburile inferioare. Intensitate scăzută la lobul inferior stâng cu diametrul < 1 cm. Rezultate actinice neschimbate prezente în paramediastinul plămânului drept. Fără adenopatii mediastinice. Puţin mai evidentă lama subţire de revărsat pericardic cu distensia recesurilor pericardice superioare. Se suspendă tratamentul Deltacotrene din data de 08/11.
8/11: ecocolordoppler: negativ
9-17/11/07: internare la Ville Turro pentru terapie intravenoasă cu foscarnet pentru reactivarea CMV.
Luând în considerare datele PET se începe tapering-ul imunosupresor. Din cauza creşterii AST/ALT şi a măririi stazei hepatice se suspendă tapering-ul.
Decembrie 2007: 17/12/07: ecocardiogramă: FE 60% o uşoară mărire a lichidului pericardic lipsit de semnificaţie hemodinamică.
Ianuarie 2008: reevaluare medulară: AM: RC: BOM: RC hipoplazie de grad uşor: chimerism HLA şi VNTR full donor, citogenetică 46XY. Ecografie abdominală: negativă.
Martie 2008: Tc pentru întregul corp în România (5/3): în 5/11 HSR neschimbat, fibroză mediastinală post radioterapie, fără adenopatii în mediastin, ficat, splină, rinichi, pancreas în limite normale. Fără adenopatii abdominale.
Aprilie 2008:
PET 24/04: Vagă captare la peretele toracic anterior stâng la nivelul muşchiului pectoral, raport cu semnificaţie funcţională dar cu o evidenţiere remarcabilă. Se semnalează de asemenea o captare intensă a trasorului la nivel abdominal, raport ce poate aparţine ca o primă ipoteză unei captări nespecifice intestinale.
Fără alte anomalii de distribuţie ale trasorului în regiunile corporale neinvestigate. CONCLUZII: raport la peretele toracic stâng în regiunea descrisă cu o posibilă semnificaţie funcţională şi un control important.
Reevaluare Medulară 29.04: AM negativ pentru infiltrat limfoid patologic, IF 20% limfocite, BOM: fără localizare în limfom, chimerisme HLA asupra BM: 100% donor. Citogenetică 46 XY 70/70, FISH nuclee masculine, nuclee feminine.
Mai 2008
Rx toracic 02.05: îngroşare paramediastinală dreapta cu posibile rezultate actinice, fără îngroşări semnificative actuale, fără imagini de revărsat.
Eco mamară bilaterală 07/05: la stânga cadranului supero-medial arie estinsă cu ecostructură neomogenă de 4 cm cu caracteristice suspecte, fără adenopatie.
La data de 9/05 s-a suspendat Sirolimus în ipoteza recidivării bolii comunicată pacientului.
TC TB cmc 13/05: fără leziuni pleuroparenchimale pulmonare, cu excepţia rezultatului RT; fără inf mediastinale, axilare, mamare interne, 2 inf. de 2 cm în hilul pulmonar drept, muşchiul mare pectoral cu densitate difuză, cu componentă hiperdensă slab delimitată, extinsă în sens craniocaudal pe circa 10 cm, cu anumite structuri vasculare arteriale interne hipertrofice (localizare boală, Inflamaţie?) – care nu a fost evidenţiată la TC din 5/11/2007 şi din 5/3/2008. La nivel hepatic cranial al hilului arie hipodensă cu margini imprecis delimitate de 2,5 cm, neevidenţiabile la controlul din 13/8, cu posibilă semnificaţie secundară, analog formaţiunii segmentului V.
RMN toraco – mediastinal (30/05). Examenul confirmă o alterare difuză a structurii şi densităţii de semnal al muşchiului mare pectoral stâng, mai evident la nivelul planurilor ce trec la nivelul manubriului sternal, în partea centrală a muşchiului. Muşchiul cu densitate redusă faţă de cel contralateral, difuz edematos după infuzia substanţei de contrast, vascularizaţie marcată ce evidenţiază în acest context formaţiuni nodulare cu diametrul maxim de 1 centimetru, vascularizaţie periferică cu componentă centrală. Edem de ţesut adipos înconjurător fără evidenţiere de interesare a structurilor extramusculare adiacente. Tabloul prezentat prin caracteristicile descrise este suspect mai ales unor localizări de boală (infiltrat limfangitic muscular? cu alterare inflamatorie (a fost deja programată cateterizarea bioptică chirurgicală). Se asociază aspect reticular, îmbibat cu ţesut adipos în cavitatea axilară omolaterală unde se găsesc câţiva limfonoduli mici fuzaţi cu caracteristici morfologice de tip reactiv. Fără adenopatii între muşchii pectorali şi supraclaviculari stângi.
Biopsie leziune pectorală stânga (11/6): ţesut fibroadipos indemn de neoplazie.
(14/08/08): RM torace şi mediastin cmc: cf. 30/5 îngroşarea muşchiului mare net redusă astfel încât prezintă o intensitate de semnal mai puţin neomogenă. Persistă recunoaşterea edemului muşchiului cu o reprezentare redusă a formaţiunilor nodulare semnalate. În special sunt recunoscute cel puţin două leziuni rotunde (<1cm) lateral, la nivelul unui plan ce traversează articulaţia manubriu – corp sternal. Edem redus al ţesutului adipos semnalat în precedent. Fără imagini ale ţesutului adipos la muşchi sau adenopatii lecoregionale. Puţin redusă îmbibarea ţesutului adipos axilar; persistă recunoaşterea anumitor limfoame mărite, probabil cu o semnificaţie reactivă. Reevaluare medulară: (14/8): BOM negativ pentru localizarea limfomului, uşoară disematopoieză AM corespunzătoare celularitate globală, uşoară displazie. IF non clusters. Citogenetică 46 XY 60/60 metafaze. FISH 300 nuclee masculine. Chimerism HLA 100% donor. Chimerism STR 100% donor.
- Septembrie 2008: Ecografie mamară stânga (29/9) (Bucureşti): la nivelul cadranelor superioare se evidenţiază o masă pseudotumorală situată în muşchiul pectoral cu structură neomogenă cu aspect global fibrilar caracteristic muşchiului. Grosimea maximă 18 mm, nodul hiperecogen 5.5 x 5.7x 6.3 mm. De monitorizat în timp. De notat că se pot identifica structuri cu aspect net nodular, cea mai mare de 16 x 9 mm situate spre prelungirea axială, fără adenopatii certe la nivel axial stânga.
Octombrie 2008 : Părere chirurg toracic (dr Pugliasi) 20/10: ţesut pectoral cu consistenţă mărită, se apreciază două nodularităţi în situ. PET tbs neomogen captarea trasorului în corespondenţa muşchiului mare pectoral stânga, asociat cu captarea focală la nivelul cavităţii axilare omolaterală, cu o persistenţă limfonodulară verosimilă. Acumulări la nivel limfonodular paratraheal dreapta şi pretraheal la nivelul III aproape de diafiza humerală stânga şi în corespondenţă cu cei doi noduli pulmonari ai lobului inferior stânga. Sunt prezente de asemenea captări de semnificaţie limfonodulară la nivelul iliacului extern stânga, obturator şi inghinal bilateral. CONCLUZII: studiul indică raporturi cu caracteristici metabolice de tip substitutiv la nivel muscular, pulmonar şi scheletic descrise mai sus. A fost efectuată o reexaminare chirurgicală: infiltrare masivă a muşchiului pectoral din partea substanţei de culoare alburie.
Biopsie muşchi mare pectoral (28/10): localizarea muşchiului de limfom, compatibil cu limfomul Hodgkin. Celule Reed-Sternberg şi variantele lor imunoreactive pentru CD30, slabe pentru PAX -5 negative pentru CD15.
- Noiembrie 2008: TC tb cmc efectuată în România (traducere din română) la nivelul câmpului pulmonar stâng evidenţiază nodule parenchimatoase parţial excavate cu leziune de diametru maxim situate în segmentul apico-dorsal cu diametrul de 24 mm; în segmentul dorsal lob pulmonar superior dreapta şi în lobul inferior dreapta se evidenţiază un şir de leziuni nodulare excavate cu nodule de câţiva cm; ţesut fibros paramediastinic infiltrat difuz la nivel pectoral stânga. Adenopatie axilară stânga cu diametrul de 15 mm – multiple nodule la ambele câmpuri pulmonare parţial necrotizate; infiltraţie nodulară a peretelui muşchiului pectoral stânga; adenopatie axilară stânga.
- Decembrie 2008: Internare CLS pentru febră. Din 3/12 începe terapia antibiotică cu cefriaxonă. Toate examinările infecţioase au avut rezultat negativ. Prin urmare se impunea iniţial o terapie steroidiană (din 10/12) obţinându-se astfel un răspuns clinic imediat (fără febră) şi de laborator. Din 16/12 I ciclu chemioterapic conform schemei MOPP (Mecloretamina 6mg/mp 1,8 g – DT 22 mg, Vincristina 1.4 mg/mp max 2.0 mg zi 1,8 g- DT 4 mg. Procarbazina 100 mg/mp 1-14 –DT 2.250 mg. Prednison 40 mg/ mp 1-14 zile). Din 23/12 II parte I MOPP.
- Ianuarie 2009 – Internare în România pentru neutropenie febrilă: în timpul internării a urmat un tratament cu Tienam şi Targosid în asociere cu G-SCF. Apiretică din 10/1. Rx toracică (15/1): micronodularităţi difuze bilateral. 19/1 din cauza febrei începe terapia cu Augmentin şi Zitromax.
În urma discuţiei colegiale din 27/1 se decide continuarea schemei chemioterapice MOPP cu doză redusă pentru 4 cicluri cu reevaluarea bolii după ciclul II MOPP. S-a evaluat de asemenea eventuala pozitivitate a CD20 la biopsie pentru introducerea terapiei cu Rituximab. La încheierea celor 4 cicluri trebuie să se evalueze RT sau add back CD34 + tatălui ( crioconservate). În caz de PD post MOPP contactaţi „INT” pentru inhibitorul histon- deacetilaza. Din 30/1 al II-lea MOPP cu dozaj redus.
- Februarie 2009 (6/2). Partea a II- a celui de-al II MOPP. (19/2) PET tb: răspuns metabolic parţial la boală.
Cazul a fost discutat cu dl. Dr. Ferreri: ca urmare a răspunsului favorabil al bolii la tratamentul chimioterapic în curs se decide continuarea chimioterapiei cu MOPP pentru alte două cicluri. În cazul în care persistă pancitopenia condiţionată de întârzierea excesivă a tratamentului trebuie să se evalueze modificarea terapiei.
Martie 2009: luând în considerare dificultăţile motorii cu astenie profundă la membrele inferioare pacienta efectuează un control neurologic cu indicaţia de a executa rahicenteză diagnostică.
23/03 a fost efectuată rahicenteza diagnostică la care rezultatul a fost negativ.
Aprilie 2009: ¼ Luând în considerare simptomatologia neurologică la indicaţia doctorului Fazio începe terapia cu steroid (3/4 deltacortene forte 60 mg pe zi timp de douăzeci de zile apoi terapia se va reduce).
03/04 PET: RC
07/04 PFR deficit uşor obstructiv.
Mai 2009: 15/05/09 apariţia nodulilor cutanaţi. Cadran stâng intern. La 29/05 a efectuat ecografie mamară în concordanţă cu localizarea bolii. La data de 28/05 pacienta a efectuat de asemenea TAC la nivelul întregului corp: reducere netă a tuturor secţiunilor descrise mai sus la TAC din 4/12/2008.
Iunie 2009: ciclu RT din 16/06 până în 9/07, 18 şedinţe pe localizări cutanate.
August 2009: PET (17/08) se dovedeşte apariţia acumulării trasorului de corespondenţă cu nodulul ce se evidenţiază la nivel axilar drept/ marginea laterală a muşchiului pectoral omolateral. Se semnalează de asemenea o captare neomogenă la nivelul hemisacrului stâng aproape de articulaţia sacro-iliacă, raport care în lipsa unui echivalent clar anatomic în examinarea contextuală TAC apare o atribuire etiopatogenetică şi necesită control pentru confirmare (flogoază? Altceva?): se asociază o captare mică şi circumscrisă la creasta iliacă contralaterală, semnificaţie incertă patologică actual. Nu se evidenţiază o acumulare în corespondenţa nodulurilor mici, la limitele inferioare de rezoluţie, evidenţiabile la nivel pulmonar bilateral (proces flogistic? Leziuni repetitive?).

CONCLUZII: studiu PET sugestiv pentru recidiva bolii la nivel axilar drept ce necesită confirmare; raportul medical scheletic la nivelurile descrise ce necesită un control special; raportul medical pulmonar ce necesită de asemenea un control special. Se anexează documentaţia iconografică.

La ora actuală: 7 luni post RT sân stâng
Internată din 18/1 până la 30/1/2010 pentru pneumonie bilobară stânga cu componentă asexuală. La TAC/PET de reevaluare, prezintă o progresie a bolii la nivel limfonodal pancreatic şi peritraheal stânga, perirenal stânga, subcutanat la nivel mamar stânga, subcarenal şi cavitatea axilară dreapta.
Îmbunătăţire a tabloului pulmonar după terapia cu piperacilina – tazobactam şi Levofloxacină.
Discuţie colegială a cazului, pacienta a fost externată cu indicaţia de continuare a terapiei la domiciliu cu Levofloxacină şi de repetare a TAC WB la circa o lună de precedenta, pentru alte decizii terapeutice. În schimb, pacienta candidează la un alt ciclu chemioterapeutic în cadrul Centrului Nostru care va fi definit după reevaluarea TAC a bolii şi a multiplelor linii de tratament precedente (pacienta a fost deja supusă unui transplant halogenic de măduvă osoasă la Centrul Nostru). Pacienta va fi supusă tratamentului/controalelor pentru cel puţin 6 luni în cadrul spitalului nostru.

Terapia în curs:
Deltacortene 15 mg dimineaţa şi 10 mg seara (de redus 5 mg săptămânal)
Losec capsule de 20 mg 1 capsulă la 8 ore
Aciclovir capsule de 400 mg, 1 capsulă la 8 ore 1 capsulă la 20 ore
Levoxacin 500 mg la ora 18
Paracodina 10 picături
V-Fend capsule de 200 mg 1 capsulă la 8 ore 1 capsulă la 20 ore
Lexotan 10 picături la nevoie

Se solicită controale hematochimice complete + CMV şi AGASP săptămânale, consult hematologic la fiecare 15 zile, TAC WB cmc în jurul datei de 22/2.

Pacienta este programată în data de 4/3/2010 pentru un consult oncologic.
Dr Andres J.M. Ferreri
Dr. Marta Bruno Ventre
Dr. Silvia Govi
Dr Silvia Mappa Semnătură indescifrabilă
Dr Matteo Carrabba
Ştampila Institutului Ştiinţific San Raffale,Unitatea operativă de Hematologie

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.